一、申请人：_________________(姓名，性别，年龄，职业，住址。申请人(单位)名称，法人代表人姓名。)
二、被申请人：_________________(名称，地址，法人代表姓名，职务。)
三、申请复议事由：
申请人对被申请人字号不服，于_________________年_________________月_________________日依法向本(复议机关)申请复议要求(申请复议请求)。
四、复议结论：本(复议机关)依法进行了复议，现已复议终结。
申请人诉称：_________________
被申请人辩称：_________________
第三人称：_________________
本(复议机关)查明(事实)：_________________
认为(理由)：_________________
根据(法律、法规)：_________________
决定(复议决定)：_________________
申请人如不服本决定，可在收到本决定书之日起15日内，向人民起诉。
复议机关名称、印章_________________
法定代表人签章_________________
_________________年_________________月_________________日