委托方(甲方)：_________
受委托方(乙方)：_________
乙方指派______律师担任甲方的委托代理人，办理_______________________________。
委托权限：_________
律师费：_________
律师费付款办法：_________
特别约定：_________
本合同自双方签订之日生效，至该委托事项办妥、费用结清时终止。
委托方：_________
受委托方：_________
主任签字：_________
_________年_________ 月_________ 日